1. Jaki jest postęp w leczeniu miastenii od 1998 roku do chwili obecnej. Czy zabieg usunięcia grasicy jest niebezpieczny?
W zasadzie w ciągu ostatnich 15 lat nie dokonały się żadne istotne zmiany w leczeniu miastenii. Leczenie łagodnej miastenii wciąż polega na stosowaniu inhibitorów acetocholinesterazy - Mestinon®, Metylaza®.
Z leków immunosupresyjnych do dyspozycji jest obecnie refundowany mykofenolat mofetilu CellCept®
( wtedy jeszcze był!) Stosuje się go obok azatiopryny czy cyklofosfamidu. Jest dość bezpieczny, cechuje się umiarkowaną skutecznością, podobną do skuteczności azatiopryny. W ciężkich postaciach miastenii można stosować rytuksymab, poza wskazaniami rejestracyjnymi, ale istnieją prace wykazujące skuteczność tego leku. Problemem jest jego wysoki koszt i brak refundacji.Jeśli chodzi o tymektomię, to nadal nie ma ścisłych zaleceń dotyczących jej wykonywania. W grasiczaku na pewno tak, nie — w miastenii ocznej, MuSK-dodatniej. Należy ją rozważyć w miastenii uogólnionej, seropozytywnej (tzn. z obecnymi przeciwciałami przeciwko receptorom dla acetolocholiny), w pierwszych latach trwania choroby. Trwa obecnie badanie oceniające skuteczność tymektomii w miastenii: tymektomia + encorton v. sam encorton, ale jego wyniki będą znane dopiero za kilka lat i nie wiadomo, na ile będą pomocne w ocenie wskazań do tymektomii. Sam zabieg na ogół jest bezpieczny. Jeśli jest wykonywany w wyspecjalizowanym ośrodku, nie stanowi trudności dla torakochirurgów. Może jednak dojść do powikłań, dlatego nie należy kierować pacjentów na taki zabieg bezzasadnie. Powikłania obejmują trudności z gojeniem, zakażenie rany (jak po każdym zabiegu operacyjnym), poza tym istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu przeponowego i krtaniowego wstecznego. Należy jeszcze raz podkreślić, że w doświadczonych ośrodkach takie powikłania występują rzadko. Polecamy Klinikę Torakochirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
2. Czy leczenie immunoglobulinami należy włączać u każdego pacjenta z zespołem Guillaina-Barrégo (po rozpoznaniu na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych) czy też uzależnić tę decyzję od stanu klinicznego pacjenta (np. stopnia nasilenia niedowładu)?
Zdecydowanie należy uzależnić tę decyzję od stanu chorego — właśnie od nasilenia niedowładu. Wskazaniami do immunoglobulin są: niemożność chodzenia, nasilone objawy opuszkowe, nasilone zaburzenia autonomiczne, oczywiście niewydolność oddechowa i szybko postępujący zespół objawów (np. bardzo wyraźne pogorszenie w ciągu kilku–kilkunastu godzin).Ze względu na brak badań nie ma ścisłych rekomendacji dotyczących leczenia pacjentów, którzy są w stanie chodzić. W Klinice Neurologii włączamy zwykle leczenie immunomodulacyjne, jeśli pacjent chodzi samodzielnie, ale bardzo niesprawnie. Jeśli objawy są łagodne (niewielkie zaburzenia chodu) i pacjent chodzi dość sprawnie, to u takiego chorego nie trzeba włączać immunoterapii. Podsumowując, immuoterapię należy włączyć lub ją rozważyć, jeśli u chorego stwierdzi się objawy neurologiczne powodujące istotną niesprawność.
3. Czy leczenie immunoglobulinami należy stosować u pacjentów z zespołem Millera-Fishera?
Z uwagi na zbyt małą liczbę przeprowadzonych badań nie ma rekomendacji dotyczących leczenia zespołu Milera-Fishera immunoglobulinami. Klasyczny zespół Millera-Fishera (oftalmoplegia, ataksja i arefleksja) jest zespołem łagodnym i nie wymaga leczenia dożylnymi wlewami immunoglobulin (IVIG, intravenous immunoglobulin). Badania na niewielkich grupach chorych nie wykazały różnic w przebiegu choroby między leczonymi IVIG lub plazmaferezami a nieleczonymi. Jeśli jednak do zespołu dochodzą dodatkowe objawy, na przykład w postaci wyraźnego niedowładu lub zespołu opuszkowego, w ramach tak zwanego zespołu nakładania, to należy podać IVIG. Jeśli ataksja jest nasilona i znacznie utrudnia chodzenie, również warto rozważyć stosowanie IVIG. W Klinice Neurologii stosuje się leczenie IVIG lub plazmaferezy u niektórych chorych z zespołem Millera-Fishera, jeśli objawy wywołują istotną niesprawność. W takich przypadkach należy kierować się tym, iż rokowanie w zespole Guillaina-Barrégo zależy od stopnia nasilenia objawów w ich szczycie (im większa niesprawność, tym większe ryzyko, że poprawa może być niekompletna). Leczenie najlepiej włączyć w czasie nasilania objawów, ewentualnie w fazie plateau. Nie należy go włączać, gdy poprawa już się zaczęła.
2. Czy leczenie immunoglobulinami należy włączać u każdego pacjenta z zespołem Guillaina-Barrégo (po rozpoznaniu na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych) czy też uzależnić tę decyzję od stanu klinicznego pacjenta (np. stopnia nasilenia niedowładu)?
Zdecydowanie należy uzależnić tę decyzję od stanu chorego — właśnie od nasilenia niedowładu. Wskazaniami do immunoglobulin są: niemożność chodzenia, nasilone objawy opuszkowe, nasilone zaburzenia autonomiczne, oczywiście niewydolność oddechowa i szybko postępujący zespół objawów (np. bardzo wyraźne pogorszenie w ciągu kilku–kilkunastu godzin).Ze względu na brak badań nie ma ścisłych rekomendacji dotyczących leczenia pacjentów, którzy są w stanie chodzić. W Klinice Neurologii włączamy zwykle leczenie immunomodulacyjne, jeśli pacjent chodzi samodzielnie, ale bardzo niesprawnie. Jeśli objawy są łagodne (niewielkie zaburzenia chodu) i pacjent chodzi dość sprawnie, to u takiego chorego nie trzeba włączać immunoterapii. Podsumowując, immuoterapię należy włączyć lub ją rozważyć, jeśli u chorego stwierdzi się objawy neurologiczne powodujące istotną niesprawność.
3. Czy leczenie immunoglobulinami należy stosować u pacjentów z zespołem Millera-Fishera?
Z uwagi na zbyt małą liczbę przeprowadzonych badań nie ma rekomendacji dotyczących leczenia zespołu Milera-Fishera immunoglobulinami. Klasyczny zespół Millera-Fishera (oftalmoplegia, ataksja i arefleksja) jest zespołem łagodnym i nie wymaga leczenia dożylnymi wlewami immunoglobulin (IVIG, intravenous immunoglobulin). Badania na niewielkich grupach chorych nie wykazały różnic w przebiegu choroby między leczonymi IVIG lub plazmaferezami a nieleczonymi. Jeśli jednak do zespołu dochodzą dodatkowe objawy, na przykład w postaci wyraźnego niedowładu lub zespołu opuszkowego, w ramach tak zwanego zespołu nakładania, to należy podać IVIG. Jeśli ataksja jest nasilona i znacznie utrudnia chodzenie, również warto rozważyć stosowanie IVIG. W Klinice Neurologii stosuje się leczenie IVIG lub plazmaferezy u niektórych chorych z zespołem Millera-Fishera, jeśli objawy wywołują istotną niesprawność. W takich przypadkach należy kierować się tym, iż rokowanie w zespole Guillaina-Barrégo zależy od stopnia nasilenia objawów w ich szczycie (im większa niesprawność, tym większe ryzyko, że poprawa może być niekompletna). Leczenie najlepiej włączyć w czasie nasilania objawów, ewentualnie w fazie plateau. Nie należy go włączać, gdy poprawa już się zaczęła.
4. W jaki sposób zróżnicować wieloogniskową neuropatię ruchową i czysto ruchową postać przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej?
Różnicowanie jest przede wszystkim kliniczne: ruchowa przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) tak jak klasyczna CIDP jest raczej symetryczna, zaś wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN, multifocal motor neuropathy) — asymetryczna, ksobno-dystalna, z wyraźnymi objawami ksobnymi (w MMN zajęcie głównie ksobne wyjątkowo). Obie mogą mieć przewagę w kończynach dolnych (w MMN u ok. 30%), ale w CIDP prawie zawsze występuje większe zajęcie kończyn dolnych lub górnych, kończyn dolnych w równym stopniu.Z badań dodatkowych wynika, że w MMN stężenie białka jest prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. W CIDP oczywiście też tak może być, ale jeśli stężenie przekracza znacznie 1 g/l, przemawia to raczej za CIDP. Jeśli białka są obecne w wysokim mianie IgM anty-GM1, to świadczy to o MMN. W badaniu elektrofizjologicznym obraz może być taki sam, ale generalnie w CIDP demielinizacja jest mocno wyrażona, blok może nie występować, zaś w MMN mogą pojawić się cechy demielinizacji, są one zwykle niewielkie, ale występuje blok. W konkretnym przypadku rozróżnienie może być bardzo trudne. Ruchowa CIDP znajduje się pomiędzy MMN a ruchowo-czuciową CIDP. Zarówno ruchowa CIDP, jak i MMN cechują się podobną odpowiedzią na leczenie: lekiem z wyboru w ruchowej CIDP i MMN są immunoglobuliny. Jeśli istnieją wątpliwości, czy to MMN, czy CIDP, nie należy się tym zbytnio przejmować, gdyż w obu przypadkach leczenie jest takie samo. Oczywiście z różnych powodów na jakieś rozpoznanie trzeba się zdecydować, kierując się przede wszystkim obrazem klinicznym.
5. Czy do włączenia leczenia immunoglobulinami w wieloogniskowej neuropatii ruchowej konieczne jest stwierdzenie bloku przewodzenia?
Nie jest to konieczne. Blok może być trudny do wykrycia, jeśli jest zlokalizowany bardzo ksobnie lub dystalnie lub już go nie ma, ponieważ nerwy uległy wtórnemu zwyrodnieniu aksonalnemu. Odpowiedź na leczenie IVIG ma wartość diagnostyczną — jeśli pacjent odpowie na leczenie, to mimo że nie ma bloku, można u niego rozpoznać MMN. Jeśli więc obraz kliniczny mógłby odpowiadać MMN a nie ma bloku, to należy wysunąć podejrzenie MMN, podać IVIG, a jeśli nastąpi poprawa — potwierdzić rozpoznanie MMN. Jeśli u pacjenta nie nastąpi poprawa i nie ma bloku, to należy go obserwować — raczej nie jest to MMN, chyba że choruje bardzo długo (np. kilkanaście lat lub więcej) i brak u niego odpowiedzi na leczenie.
6. Czy u pacjenta z wieloletnim wywiadem MMN, w którym uszkodzenie włókien nerwowych nie pozwala na stwierdzenie bloku przewodzenia, zasadne jest włączanie terapii immunoglobulinami?
Według mnie zasadne jest podanie w takim wypadku jednego pełnego kursu MMN i ocena odpowiedzi. Choroba stale lub okresowo postępuje i część nerwów uległa zwyrodnieniu, ale część może być w fazie bloku (blok może być nie do wykrycia bo jest w nietypowej lokalizacji) i wobec tego może dojść do pewnej poprawy po podaniu IVIG. Jeden z moich pacjentów z kilkunastoletnim wywiadem MMN ma zmiany aksonalne (ale co prawda ma również bloki) i wciąż dość dobrze odpowiada na leczenie IVIG. Wydaje mi się, że ani klinicznie, ani elektrofizjologicznie nie można z całą pewnością stwierdzić, czy objawy pacjenta wynikają z nieodwracalnych zmian aksonalnych. Po podaniu IVIG może się okazać, iż następuje pewna poprawa, na tyle istotna, że polepsza funkcjonowanie chorego, a wtedy warto kontynuować podawanie IVIG. Nie ma natomiast uzasadnienia dalsze podawanie IVIG, jeżeli nie było wyraźnej poprawy po pełnej (tj. 2 g/kg/kurs) dawce leku.
http://www.neuroedu.pl/index.php/lekarze/pytania_do_eksperta
Różnicowanie jest przede wszystkim kliniczne: ruchowa przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) tak jak klasyczna CIDP jest raczej symetryczna, zaś wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN, multifocal motor neuropathy) — asymetryczna, ksobno-dystalna, z wyraźnymi objawami ksobnymi (w MMN zajęcie głównie ksobne wyjątkowo). Obie mogą mieć przewagę w kończynach dolnych (w MMN u ok. 30%), ale w CIDP prawie zawsze występuje większe zajęcie kończyn dolnych lub górnych, kończyn dolnych w równym stopniu.Z badań dodatkowych wynika, że w MMN stężenie białka jest prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. W CIDP oczywiście też tak może być, ale jeśli stężenie przekracza znacznie 1 g/l, przemawia to raczej za CIDP. Jeśli białka są obecne w wysokim mianie IgM anty-GM1, to świadczy to o MMN. W badaniu elektrofizjologicznym obraz może być taki sam, ale generalnie w CIDP demielinizacja jest mocno wyrażona, blok może nie występować, zaś w MMN mogą pojawić się cechy demielinizacji, są one zwykle niewielkie, ale występuje blok. W konkretnym przypadku rozróżnienie może być bardzo trudne. Ruchowa CIDP znajduje się pomiędzy MMN a ruchowo-czuciową CIDP. Zarówno ruchowa CIDP, jak i MMN cechują się podobną odpowiedzią na leczenie: lekiem z wyboru w ruchowej CIDP i MMN są immunoglobuliny. Jeśli istnieją wątpliwości, czy to MMN, czy CIDP, nie należy się tym zbytnio przejmować, gdyż w obu przypadkach leczenie jest takie samo. Oczywiście z różnych powodów na jakieś rozpoznanie trzeba się zdecydować, kierując się przede wszystkim obrazem klinicznym.
5. Czy do włączenia leczenia immunoglobulinami w wieloogniskowej neuropatii ruchowej konieczne jest stwierdzenie bloku przewodzenia?
Nie jest to konieczne. Blok może być trudny do wykrycia, jeśli jest zlokalizowany bardzo ksobnie lub dystalnie lub już go nie ma, ponieważ nerwy uległy wtórnemu zwyrodnieniu aksonalnemu. Odpowiedź na leczenie IVIG ma wartość diagnostyczną — jeśli pacjent odpowie na leczenie, to mimo że nie ma bloku, można u niego rozpoznać MMN. Jeśli więc obraz kliniczny mógłby odpowiadać MMN a nie ma bloku, to należy wysunąć podejrzenie MMN, podać IVIG, a jeśli nastąpi poprawa — potwierdzić rozpoznanie MMN. Jeśli u pacjenta nie nastąpi poprawa i nie ma bloku, to należy go obserwować — raczej nie jest to MMN, chyba że choruje bardzo długo (np. kilkanaście lat lub więcej) i brak u niego odpowiedzi na leczenie.
6. Czy u pacjenta z wieloletnim wywiadem MMN, w którym uszkodzenie włókien nerwowych nie pozwala na stwierdzenie bloku przewodzenia, zasadne jest włączanie terapii immunoglobulinami?
Według mnie zasadne jest podanie w takim wypadku jednego pełnego kursu MMN i ocena odpowiedzi. Choroba stale lub okresowo postępuje i część nerwów uległa zwyrodnieniu, ale część może być w fazie bloku (blok może być nie do wykrycia bo jest w nietypowej lokalizacji) i wobec tego może dojść do pewnej poprawy po podaniu IVIG. Jeden z moich pacjentów z kilkunastoletnim wywiadem MMN ma zmiany aksonalne (ale co prawda ma również bloki) i wciąż dość dobrze odpowiada na leczenie IVIG. Wydaje mi się, że ani klinicznie, ani elektrofizjologicznie nie można z całą pewnością stwierdzić, czy objawy pacjenta wynikają z nieodwracalnych zmian aksonalnych. Po podaniu IVIG może się okazać, iż następuje pewna poprawa, na tyle istotna, że polepsza funkcjonowanie chorego, a wtedy warto kontynuować podawanie IVIG. Nie ma natomiast uzasadnienia dalsze podawanie IVIG, jeżeli nie było wyraźnej poprawy po pełnej (tj. 2 g/kg/kurs) dawce leku.
http://www.neuroedu.pl/index.php/lekarze/pytania_do_eksperta
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz